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La reconstrucción de la sanidad tras el coronavirus (II): Bisturí de Estado y conciencia social

Tras la radiografía del SNS de antes y durante la crisis de la COVID-19, el G-20 consultado por Confidencial Digital propone mejoras urgentes para curar la necrosis y reactivar la sanidad española. Ofrecen recetas viables con el aval de la experiencia para que la pandemia sea, al menos, un revulsivo contra la procrastinación crónica. Que la sanidad española resurja con el brío de sus esencias depende del empuje conjunto de políticos, profesionales, industria, investigadores y sociedad

Después de observar al Sistema Nacional de Salud convertido en paciente, los expertos simulan una cirugía invasiva con propuestas que reactiven las necrosis de la sanidad española.
photo_cameraDespués de observar al Sistema Nacional de Salud convertido en paciente, los expertos simulan una cirugía invasiva con propuestas que reactiven las necrosis de la sanidad española.

El Sistema Nacional de Salud (SNS) convertido en paciente ante la mirada de 20 expertos con sus 20 opiniones diferentes, complementarias y, a veces, contrapuestas, pero centradas en sacarle el máximo partido a este organismo lleno de potencia.

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Aunque discrepen en el orden, casi todos coinciden en las prioridades. Muchas tienen que ver con la adherencia al tratamiento ya previsto en las leyes (Ley General de Sanidad, Ley de Salud Pública, Ley de Cohesión y Calidad del SNS, Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, Ley de Dependencia…), con la necesidad de incorporar anticuerpos técnicos contra la politización de la sanidad, y sentarse con una lupa, un bisturí, la insulina de la evidencia científica, el espíritu del baipás para un gran acuerdo nacional y un café expreso para trabajar por evitar que la necrosis paralice los miembros con mimbres desplegados sobre un tablero muy valioso.2

Voluntad política o nueva normalidad con la misma parálisis

El 80% de los especialistas consultados por Confidencial Digital creen que el Pacto de Estado por la Sanidad “es la única salida”. El 20% restante lo considera “una conquista utópica”. Es decir, todos consideran que no habrá manera de reactivar el SNS sin un gran acuerdo político para alejar la sanidad del debate ideológico y la confrontación partidista. Por decirlo muy claramente: si los políticos españoles que hoy sientan nuestra soberanía popular en los escaños de las Cortes no logran salvaguardar el corazón del Estado del bienestar, sacarlo de un cuerpo sanguíneo regado por la sangre venosa de la pasividad, y trasplantarlo en vivo a un nuevo SNS donde la sangre arterial le dé vida y oxígeno, el fracaso trascenderá los errores de antes y durante la COVID-19.

Los expertos de este G-20 creen que sin un Pacto de Estado por la Sanidad no habrá manera de reactivar el SNS. Alejar la sanidad del debate ideológico y la confrontación partidista es una prioridad nacional

Más allá de esta casilla de salida, en el tejado de Pedro Sánchez está hoy volver a conectar Sanidad y Servicios Sociales en el mismo ministerio, como reclaman muchos de los consultados. En opinión del presidente de la Organización Médica Colegial (OMC), Serafín Romero, el replanteamiento debe “aumentar sus recursos humanos y financieros para crear el gran Ministerio de Sanidad, Salud Pública y Servicios Sociales”, con “competencias claras y medios suficientes”, como detalla Damián García Olmo, para que sea “la institución de referencia vertebradora del SNS”, destaca Antonio Zapatero.

Rafael Matesanz considera que el ministerio del futuro a corto plazo debe “agilizar su estructura, hoy muy anquilosada, adaptándose a los nuevos tiempos” y José Martínez Olmos, que ha formado parte del equipo ministerial durante siete años, propone “un refuerzo en todas sus funciones constitucionales, con una plantilla adecuada. En 2017 plantee en el Senado un Plan Estratégico de Recursos Humanos para el ministerio que fue rechazado por la mayoría de ese momento”. Entre las tareas claves que debe asumir, resalta “la lucha frente a las desigualdades, lo cual requiere un fondo de cohesión que tenga al menos un 3% de la financiación total del SNS: unos 2.000 millones de euros. Ahora es solo de 3 millones. El ministerio que salga de esta crisis tiene que incluir un sistema de información completo que ahora se ha echado tan en falta”.

Fernando Lamata, que también tiene experiencia de mando en la sede del Paseo del Prado, insiste en “dotar adecuadamente su plantilla” a la vez que propone “mejorar la capacitación de sus cuadros técnicos”. Para él, el nuevo Ministerio de Sanidad debería “recuperar la dirección del Instituto de Salud Carlos III para potenciar su orientación hacia la salud pública, los fondos de cohesión para poder apoyar las estrategias nacionales de salud, los planes de preparación frente a futuras pandemias, establecer sistemas de información epidemiológica coordinados…”. El nuevo horizonte de la cartera que fue más bien trampolín político en muchos gobiernos precedentes, también “debería potenciar su presencia en los foros internacionales -Unión Europea, Organización Mundial de la Salud…- de tal forma que se impulsen políticas de salud pública más eficaces”.

Serafín Romero propone un gran Ministerio de Sanidad, Salud Pública y Servicios Sociales y Fernando Lamata aboga por que recupere la dirección del Instituto de Salud Carlos III. Padilla pide que Sanidad “no vuelva a ser el ministerio débil del Gobierno”

Javier Padilla piensa que Sanidad “no puede volver a ser el ministerio débil del Gobierno. Hay dos marcos competenciales que deberían guiar su desarrollo, tanto a nivel presupuestario, como a nivel de representación dentro de la acción del Ejecutivo: la política farmacéutica y la salud pública”.  

Amando Martín Zurro y Andreu Segura acotan con acento propio que “en el contexto de un estado federal o casi federal, el Gobierno central transfiere capacidades de decisión amplias a las regiones en competencias estratégicas, de coordinación, garantía de calidad, de salud pública estatal y de relaciones internacionales. El Ministerio de Sanidad del futuro debería tener los recursos necesarios para llevar a cabo estas misiones y, además, para aportar conocimiento político y científico-técnico al sistema. Pensamos que sería muy adecuado crear agencias (profesiones sanitarias, salud pública…) con prestigio científico institucional para abordar aquellos asuntos que afectan al conjunto del Estado”.

En la obligación de conseguir una coordinación real y eficaz entre Gobierno y comunidades autónomas, la mayoría de este G-20 reclama un Consejo Interterritorial del SNS más ejecutivo, sobre todo en materias relacionadas con la salud pública y los recursos humanos.  Martín Zurro y Segura consideran que “los aspectos más políticos y de financiación deben abordarse en un renovado Interterritorial con competencias mayores y más capacidad decisoria que el actual, que no tiene la capacidad administrativo-política para establecer un marco político básico de salud y sanidad aceptable por todas las fuerzas políticas relevantes, ni para coordinar de forma efectiva las decisiones de ámbito estatal”.

Lamata da un paso más en el esfuerzo por reforzar la coordinación de las autonomías, ya que “los pacientes tienen derecho a ser atendidos en cualquier lugar del país. Se debe evitar la duplicación de unidades que puedan tener cobertura supra regional o nacional. Para ello, las comunidades tendrían que aceptar delegar en el Interterritorial la decisión vinculante en los casos determinados”.

Con el ejemplo de la Organización Nacional de Trasplantes, la marca España sanitaria con más eco mundial, Matesanz apunta que “está demostrado que la coordinación con las comunidades es posible desde hace 30 años. Para ello es fundamental contar con estructuras ágiles, gestionadas por profesionales con conocimiento y capacidad de liderazgo”.

Matesanz: “La ONT demuestra que la coordinación con las comunidades autónomas es posible desde hace 30 años. Para ello es fundamental contar con estructuras ágiles, gestionadas por profesionales con conocimiento y capacidad de liderazgo”

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Una inyección financiera ineludible

“Parece existir un amplio consenso acerca de la existencia de una infrafinanciación crónica del sistema sanitario con origen muy anterior a la crisis de 2008”, señalan Martín Zurro y Segura. Efectivamente, todos los expertos que participan en esta consulta lo ponen de manifiesto, cada cual con sus valoraciones y sugerencias, incluso con sus comparativas, como hace Matesanz: “El SNS está infrafinanciado en relación a los países de nuestro entorno, cualquiera que sea el ranking que se considere. Es necesario incrementarla y, al menos, garantizar para cada autonomía un mínimo de financiación per cápita que asegure la equidad del sistema”.

El recién nombrado viceconsejero de Salud Pública de Madrid, Zapatero, sugiere “incrementar el porcentaje de gasto del PIB en sanidad hasta llegar al 7,5% en esta legislatura”, mientras que Javier Padilla propone que se establezca “un suelo de gasto (con fórmula mixta de %PIB y €/habitante) para las partidas de salud pública y atención primaria”. García Olmo pone el énfasis en la necesidad de “resolver las ineficiencias”, sobre todo teniendo en cuenta que entramos en un periodo de crisis más agudo que el de hace 12 años.

El economista Miguel Ángel Máñez explica que “la financiación es, en definitiva, un reparto”, y en ese debate crónico en el ámbito sanitario “hay dos cosas muy diferentes: cuánto le toca a cada comunidad autónoma, y cuánto se dedica en España a sanidad. Lo primero es una negociación política, lo segundo (ese porcentaje total) es lo importante. Y también es esencial saber cuáles son las prioridades para apostar más hacia los ejes que nos definen y nos hacen ser excelentes, porque la financiación implica repartir por territorio, pero también por funciones”.

Martínez Olmos es partidario “de una financiación suficiente y equitativa. El marco debe definirse de manera acordada en el Pacto de Estado que reivindicamos. Pienso que debe ser finalista o, al menos, con un alto grado de carácter finalista”.

Lamata coincide en la financiación suficiente, pero “basada en una fiscalidad progresiva. Para financiar las políticas públicas es necesario mejorar los ingresos públicos. En España, los ingresos fiscales sumaban un 39,1% del PIB en 2017, frente a un 50,3% de Bélgica, un 52,6% de Francia o un 46,8% de Alemania. El tesoro público debe ingresar de 7 a 10 puntos más de PIB, mediante impuestos progresivos, logrando que paguen las grandes fortunas y grandes corporaciones multinacionales. Con esos recursos es posible aumentar la financiación de la sanidad. En 2017 el gasto sanitario público sobre PIB era 6,27%, frente al 9,49% de Alemania, o el 9,43% de Francia. Deberemos aumentar 1 punto o 1,5 sobre el PIB para tener una dotación suficiente. Al mismo tiempo, los servicios sociales deberán aumentar sus recursos en más de 5.000 millones de euros anuales. Por supuesto, el aumento de los recursos llevaría implícita la exigencia de un control riguroso del gasto y de su eficiencia”.

Fernando Lamata: “En 2017 el gasto sanitario público sobre PIB era 6,27%, frente al 9,49% de Alemania, o el 9,43% de Francia. Deberemos aumentar 1 punto o 1,5 sobre el PIB para tener una dotación suficiente”

Martín Zurro y Segura previenen sobre un aumento sin orden, para que “los posibles incrementos no se dediquen de forma exclusiva o prioritaria a potenciar de forma mimética los mismos campos de actuación de ahora hasta hacer más de lo mismo. Es preciso que se dediquen principalmente hacer viables los cambios e innovaciones estratégicas que necesita el sistema para poder dar una respuesta más efectiva y eficiente a las demandas y necesidades de la sociedad”.

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Recursos humanos: cuidar la joya de la corona

El cuidado de los profesionales sanitarios es una obligación moral, una necesidad de justicia, una prioridad social, una deuda pública en números rojos desde siempre y un homenaje sincero antes y después de esta pandemia. Por eso las direcciones de Recursos Humanos, tanto del Ministerio de Sanidad, como de las comunidades autónomas, no pueden ser departamentos de nóminas, baremos, porcentajes, libranzas, deberes, ofertas de plaza, y ya. Una de las entidades con más número de empleados de España no puede convertir sus políticas de personal en una calculadora de incentivos o en un Excel de puestos libres/puestos cubiertos.

Martín Zurro y Segura comparten que “el reconocimiento de los profesionales sanitarios por parte de los responsables políticos y la sociedad no tiene un abordaje simple y relacionado con instrumentos compensatorios monetarios, que también. Es preciso que las políticas globales se diseñen bajo premisas que sitúen en primer plano conceptos propios de las democracias avanzadas y los estados y sociedades del bienestar como justicia distributiva, equidad, bienestar y calidad de vida, soporte proactivo a los más desfavorecidos, participación y transparencia. Si estas premisas se cumplen el reconocimiento de los profesionales sanitarios, como de otros sectores esenciales, caerá por su propio peso”.

Para empezar, tanto la Confederación Estatal de Sindicatos Médicos, como el sindicato profesional más respaldado en el ámbito de la Enfermería (Satse) llevan tiempo reclamando una estrategia de recursos humanos común para el SNS impulsada por Sanidad. Un punto de partida de sentido común en cualquier organización que contemple las necesidades de los servicios de salud a medio y largo plazo. Además, es una ordenanza del Estatuto Marco que sigue en stand by desde 2003.

No es mal comienzo saber qué tenemos y qué hace falta, y no solo para ver qué plazas MIR se ofrecen cada curso. El departamento de Ordenación Profesional y la Dirección de Recursos Humanos del Ministerio de Sanidad tienen mucha más importancia de la que han sabido otorgarle los últimos Gobiernos, al menos en público.

Aunque hay quien piensa que el reconocimiento de los profesionales sanitarios “es ampliamente compartido y es evidente con los aplausos en los balcones”, los que están a pie de sanidad piden más cosas de las que no se evaporan en un minuto de fervor. Lamata considera una tarea primordial “apoyar decididamente a los profesionales sanitarios, que han sido claves en la respuesta a la pandemia”. Y eso exige medidas pensadas y medidas concretas.

Salvador Casado cree la manera de compensar a los sanitarios con justicia por la labor hecha estos días y siempre es “mejorando las condiciones laborales y reduciendo la precarización de muchos”. Porque la inestabilidad y la precariedad no son patrimonio de las empresas temporales. Hay profesionales con muchos años de formación altamente cualificados con se mueven en la sanidad con contratos mensuales. Con esa soga de ansiedad no hay quien trabaje en un ámbito tan demandante como la sanidad. 

García Olmo engloba la petición del sector en “mejorar el entorno de trabajo y las condiciones laborales”. Fernando Sánchez Perales, en “contratos estables y homologación salarial con los países de nuestro entorno”, entre otras cosas porque un sistema que maltrata y mal-paga está en riesgo de una huida del talento profesional a destinos con mejores ofertas desde que las fronteras laborales son mínimas y, sobre todo, ahora que hemos visto que las enfermedades de este calibre no tienen pasaporte. March subraya “el reconocimiento real, más autonomía para profesionales y equipos, más sueldo, más personal, más medios y más recursos”.

La inestabilidad y la precariedad no son patrimonio de las empresas temporales. Hay profesionales con muchos años de formación altamente cualificados con se mueven en la sanidad con contratos mensuales. Quizás, algunos de ellos hayan muerto estos días

Antonio Zapatero enfatiza la necesidad de mejorar las retribuciones, pero también de impulsar desde las cúspides debidas “el prestigio social” de todos los profesionales sanitarios. Julio Mayol considera que la mejor manera de reconocer la preparación y la entrega del colectivo es “dimensionando adecuadamente los servicios y cumpliendo la normativa en relación a la entrada y promoción dentro del SNS”, porque la politización de la sanidad a veces pide carnets ajenos a la salud para que progresen las carreras profesionales, aunque después muchos políticos pongan los ojos en blanco cuando se les afea este juego sucio más habitual de lo que necesita un sistema eminentemente técnico. Desde el ámbito de la sanidad privada, Juan Abarca también apoya la reclamación de adecuar las condiciones salariales, incluso habla de una “retribución por objetivos”, e incorpora la palabra “meritocracia” a la gestión de personal, una propuesta que quizás suene utópica entre direcciones de Recursos Humanos si trabajan demasiado distantes de los empleados.  

Como decíamos ayer, forma parte de una política humana y profesional de Personal por parte de las administraciones la reordenación de las profesiones sanitarias que estipula la LOPS, el relanzamiento de la Enfermería sin frenar todo su potencial sanitario, y la revisión del mapa de especialidades que requiere el SNS sintonía con el resto de Europa, con la incorporación de Urgencias y Emergencias, Enfermedades Infecciosas y Genética Clínica, todas muy relacionados con el estallido de una crisis de salud pública como la que vivimos.

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Un Sistema Nacional Sociosanitario

Es el momento. El coronavirus lo ha puesto delante de nuestros ojos. Según García Olmo, estos días “hemos comprobado que no sabemos gestionar la dependencia”. Serafín Romero cree que “la crisis económica financiera se llevó por delante la apuesta sociosanitaria, que debe priorizarse en el ámbito asistencial en este escenario de envejecimiento, cronicidad y pluripatología que revela nuestra foto demográfica. Hay que unificar de nuevo sanidad y servicios sociales, y no solo en un ministerio o en las respectivas consejerías, sino en el núcleo de la realidad asistencial”. Como destaca March, no tiene sentido la ruptura entre lo sanitario y lo social y que siga sin existir “un único canal con elementos diferenciados, como hemos visto con las residencias”. Javier Padilla apuesta por “un Sistema Nacional Sociosanitario en el que AP sea el enganche con lo residencial, lo comunitario y lo sanitario. Es más necesario que nunca”.

Serafín Romero: “Hay que unificar de nuevo sanidad y servicios sociales, y no solo en un ministerio o en las respectivas consejerías, sino en el núcleo de la realidad asistencial”

Matesanz discurre en la misma línea, pero mirando a la hucha, porque “es imprescindible coordinar sanidad y servicios sociales, pero la infrafinanciación del sector sociosanitario es un problema que inevitablemente acabaría arrastrando a la sanidad. Es necesario solucionar este tema antes de dar el paso”. Máñez matiza: “Es importante tener en cuenta que esa coordinación va mucho más allá de la sanitarización de las residencias. Lo social implica mejorar la ayuda a domicilio, las actividades comunitarias, y darnos cuenta que también es salud”.

Con respecto al esqueleto de ese futuro ente donde se fundan sanidad y servicios sociales, Martín Zurro y Segura consideran que “sería más adecuado pensar en una estructura política que aborde de forma coordinada los problemas relacionados con el bienestar social y la calidad de vida, al menos desde las perspectivas estratégicas y de financiación, aunque luego puedan existir estructuras de gestión individualizadas para cada uno de los sectores implicados”.

Lamata apuesta por un “Sistema Nacional de Servicios Sociales que garantice una oferta pública de calidad y una gestión mayoritariamente pública. Una red de servicios que se coordine estrechamente con los servicios de salud, mejorando así la seguridad y la eficiencia de la atención prestada”. Desde luego, después del caos de las residencias, de la falta de liderazgo político en ese sector, y de la tragedia, el divorcio de estas siamesas no puede mantenerse. Muchos profesionales sanitarios de AP son conscientes de que, sin la iniciativa personal de trabajadores voluntarios, las dimensiones del drama de las residencias habrían sido mayor.

Es importante acotar que no todas las políticas de servicios sociales se refieren a personas mayores, pero ahora son los que más vulnerables han estado en la primera oleada de la pandemia.

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Una salud pública sin muros y sin fronteras

Una dirección general de Salud Pública en el Ministerio de Sanidad y una Ley de Salud Pública desde hace ocho años largos. Y España sigue sin haber convertido la salud pública en salud pública, porque está acotada por fronteras territoriales por las que transpiran este virus y muchas otras patologías que requieren el esfuerzo de muchos anticuerpos y serían más efectivos si van todos de la mano. Ningún sistema sanitario que piense en el futuro puede obviar la coordinación en esta materia, incluso con miras universales. Es, al menos, lo que piensan todos estos líderes sanitarios.

Ortún cree que “esta crisis ha mostrado la importancia de una salud pública activa y realmente contemporánea. Hace una década, con la aprobación de la Ley de Salud Pública, entrevimos la factibilidad de guiar su consecución por medios regulatorios, plasmando los anhelos de buen gobierno en normas y disposiciones que lo materialicen. Que en marzo [de este año] se publique una orden ministerial sobre remisión de información epidemiológica ilustra cuán necesario era el desarrollo reglamentario de dicha ley, que hubiese sido de gran utilidad para afrontar la crisis”.

Vicente Ortún: “La crisis del coronavirus ha mostrado la importancia de una salud pública activa y realmente contemporánea”

En opinión del experto, “la gran mayoría de países de la OCDE comparten insensatamente una baja inversión” en esta materia, por eso “es el momento de articular, aunque sea esquemáticamente y alrededor de las necesidades perentorias de coordinación de la vigilancia, el embrión de la futura Agencia Estatal de Salud Pública [Centro Estatal de Salud Pública, según el artículo 47 de la Ley de Salud Pública] con una configuración en red. No se trata de tener cientos de modelos predictivos, de propuestas preventivas, de transición, etc., sino de facilitar el debate y el intercambio científico-técnico en lo que ahora se hace de forma menos eficiente por incompleto, desestructurado y suspicaz”. Ortún considera que “la transparencia, la participación, la rendición de cuentas y el resto de principios de buen gobierno no son una opción ornamental, pues determinan la calidad y efectividad de la actuación pública”.

La creación del Centro Estatal de Salud Pública es la recomendación general ineludible que hacen también March, Matesanz, Martínez Olmos, Padilla o Lamata. Muchos de ellos coinciden en “desarrollar una estrategia nacional con especial hincapié en la biovigilancia y el desarrollo de un plan de acción para futuras pandemias”, como apunta el fundador de la Organización Nacional de Trasplantes. Y casi todos recalcan también esa visión trasfronteriza, por eso March pide un refuerzo de España por ganar peso dentro de la Agencia Europea de Salud Pública. En el fondo, como destaca Repullo, el SNS necesita urgentemente “una organización de salud pública, vigilancia epidemiológica y sistemas de información e inteligencia sanitaria para el siglo XXI”, porque desde hace dos décadas estamos en el siglo XXI.

Ahora que está sobre la mesa la opinión del comité de expertos del Ministerio de Sanidad que dictaminan el proceso de desescalada, Ortún propone que “los indicadores de los sistemas de información sean los elementos determinantes para decidir entre la continuación del desconfinamiento o la vuelta atrás”, evitando así cualquier relación salud pública-decisiones partidistas, porque los datos técnicos serán los que fomenten el liderazgo y la adherencia social, ahora y en las pandemias que vengan.

Como recalca Miguel Ángel Máñez, lo prioritario es contar con “dinero, medios, datos y planes”, y, según añaden Mayol o Abarca Cidón, “modernizar” estructuras aminorando burocracias paralizantes.

Padilla pone el acento en la oportunidad de este escenario para desarrollar “la evaluación del impacto en salud dentro de las políticas públicas, con especial hincapié en los efectos de estas políticas sobre la desigualdad”, así como “un ambicioso programa de fiscalidad saludable”. Por su parte, Sánchez Perales recomienda “centralizar la investigación” en este campo, y con un enfoque transversal, pero eminentemente pediátrico, anima también a “liderar la producción de vacunas”.

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Una Atención Primaria más real que esta ficción

Muchos de los líderes sanitarios consultados coinciden en que la salud pública empoderada que salga de esta crisis deberá estar estrechamente conectada con la AP que necesita España, como ha demostrado la pandemia. Y también consideran que el hipotético Sistema Nacional Sociosanitario debería crecer del tronco sólido de un primer nivel asistencial diseñado a la medida de nuestra sociedad. A partir de ahora será todavía más difícil de creer un discurso político que hable de la AP como un cajón estanco, o a quienes digan palabras ideales para decorar tazas de desayuno sin traducirlas convenientemente en euros, en medios y en reconocimiento explícito.

A partir de ahora será todavía más difícil de creer un discurso político que hable de la atención primaria como un cajón estanco, o a quienes digan desde las tribunas palabras ideales para decorar tazas de desayuno sin traducirlas en euros, en medios y en reconocimiento explícito

Sánchez Perales, con experiencia laboral en centros de salud y en hospitales, considera que los profesionales de AP “deben ser los líderes de la salud de la población” y que el primer nivel es “el mejor ámbito para coordinar toda la atención sociosanitaria”, por eso, como recomienda García Olmo, los timones sanitarios nacional y autonómicos tienen que lograr “hacerlos eficientes y empoderarlos”. Eficientes, lo son. Empoderados, están. ¿Reconocidos y aprovechados? Quizás no, ni siquiera entre los propios profesionales sanitarios, que muchos de ellos ven como por encima del hombro a la Medicina y a la Enfermería Familiar y Comunitaria.

José Ramón Repullo tratará de que el comité de propuestas de reconstrucción en que trabaja la Organización Médica Colegial (OMC) considere un pilar esencial en este reset “conseguir una AP potente, conectada con su comunidad y que lideres el espacio socio-sanitario”. Para ello, considera importante diseñar “estructuras directivas diferenciadas”, dotar de “presupuestos con mejoras sostenibles”, impulsar una “calidad de empleo reforzada”, y la “toma de control de domicilios, residencias de mayores, atención continuada”.

El presidente de la OMC plantea la necesidad de “una gran reforma” que exige recursos humanos y financieros, “una revisión de las competencias y roles profesionales, una visión más salubrista y comunitaria, y una mayor dotación de medios diagnósticos y terapéuticos” para “reforzar la figura del médico de Familia como gestor principal del proceso asistencial integral”. Él habla de médicos, pero el crecimiento de la primaria irá parejo al empoderamiento del personal de Enfermería y de todas las profesiones que hagan falta, porque allí solo se trabaja bien en equipo.

Para Matesanz, que la AP deje de verso como una Cenicienta entre los que contemplan el sistema sanitario con ojos del siglo pasado incluye “restarle burocracia, apostar por la telemedicina –“más tecnología”, pide March-, y dotar a sus facultativos de un mayor poder diagnóstico y resolutivo”.

Máñez dice que “si queremos que la AP sea el eje del sistema, hay que apostar por ella de verdad con compromiso político, social y profesional, porque, a veces, da la sensación de que [dentro de la política, de la sociedad y de las profesiones sanitarias] cada uno barre para su casa, y eso lo dificulta todo”. En su opinión, lograr esta meta “no es fácil y es una tarea de cada servicio de salud, aunque haga falta la coordinación por parte del ministerio. Revisar procesos, facilitar su actividad, evitar las tareas burocráticas y mejorar la coordinación con el hospital son propuestas que están sobre la mesa desde hace años, algo debe fallar cuando la cosa no cambia. Además, la AP padece un problema de imagen pública que es necesario cambiar. ¿Cómo? Demostrando su utilidad y su papel, y no solo de los médicos, sino del resto de profesionales”.

Ortún ve margen “para espaciar las consultas y usar la teleasistencia asociada a la historia clínica especialmente en el numeroso grupo de pacientes que acude para controles” y Mayol, director médico del Hospital Clínico San Carlos, avanza varios pasos yendo al grano: “Urge integrar, de verdad, los niveles asistenciales, dotándolos de los recursos necesarios para cumplir los objetivos propuestos” para que un todo sea un todo en el SNS. Las mitades restan fuerzas y méritos, y en un sistema desarrollado por y para humanos, al final los dimes, los diretes, la soberbia, los protagonismos, los primeros y los segundos lastran el avance de una locomotora.

En esta línea, Azucena Santillán propone que “desaparezca el hospitalocentrismo y que el eje real del SNS se desvíe hacia la AP -que no es el centro de salud, sino la comunidad- para que la prevención y promoción de la salud” sean las protagonistas de la concepción de la sanidad española de estos tiempos.

Azucena Santillán: “Debe desaparecer el hospitalocentrismo y que el eje real del SNS se desvíe hacia la AP -que no es el centro de salud, sino la comunidad- para que la prevención y promoción de la salud” sean las protagonistas de la concepción de la sanidad de estos tiempos

Martínez Olmos cree que todas estas lagunas se rellenarían aceptablemente si se pusiera en marcha el Marco Estratégico para la AP aprobado en 2019, y Padilla coincide plenamente, porque, desde su consulta de primaria, considera que el plan elaborado en la legislatura anterior facilita “la labor dual de hacer frente a lo cotidiano mientras estamos preparados frente a lo más imprevisible”.

Por su parte, Casado dispone que para esta reformulación integral es clave “el consenso político”, que debe garantizar, entre otras cosas, “indicadores de calidad que eviten la sobrecarga de sus profesionales”. Porque la sociedad no olvida que los sanitarios de AP llevan años entre agendas poli-saturadas, sin tiempo para ejercer, y con una vocación desgastada por las circunstancias mientras desde el poder que impone el ritmo se mira para otro lado: el lado que les dé más rédito político sin que nadie vea que media sanidad está desvestida y maltratada por encima de lo que una sociedad agradecida que vive de la AP de primera mano es capaz de tolerar.

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El ‘uso racional’ de una Farmacia en el rincón

Mientras la sociedad busca ayuda de forma masiva en sus farmacias para evitar el contagio, buena parte de la política solo piensa en ella como supermercados de productos de salud. En esta pandemia hemos visto como el Ministerio de Sanidad ha aparcado en un rincón muchas cruces verdes palpitantes, deseosas de contribuir desde sus oficinas a combatir esta crisis de salud pública. Porque los profesionales farmacéuticos -al menos una notable mayoría- dispensan salud a la población, aunque haya una visión desfasada que les situé como vendedores de lo que sea. Un principio activo del nuevo SNS debería ser contar con la Farmacia como parte indisoluble de la sanidad, pero eso exige también transparencia de la industria y, a la vez, volar el tópico que mira de reojo a la industria como si fuera culpable, cuando de su empuje salen muchas propuestas responsables de la salud comunitaria.

Un principio activo del nuevo SNS debería ser contar con la Farmacia como parte indisoluble de la sanidad, pero eso exige también transparencia de la industria y, a la vez, volar el tópico que mira de reojo a la industria como si fuera culpable

¿Hace falta una nueva política farmacéutica en España? Casi todos los miembros que forman este G-20 coyuntural piensan que sí. Los demás se conforman con que se cumpla la letra de las directrices actuales. En general, todos opinan en macro, y pocos atienden a la realidad de las oficinas de farmacia, que son las que están más en contacto con la calle. Se observa que muchos sanitarios están al margen de la realidad farmacéutica, también porque el sambenito del mix -a veces justificado- parece hacerles ver que es mejor no pisar este jardín.

¿Cuáles deben ser las claves fundamentales de ese F5? Padilla propone varias: “Avanzar hacia un cambio en el modelo de innovación biomédica en toda Europa, implementar modelos de I+D públicas desde cero hasta la cama del paciente, con industria de titularidad pública que coordine los esfuerzos investigadores ya existentes y atraiga capital de inversión pública y privada; potenciar el rol del farmacéutico de AP, no solo como colaborador del prescriptor, sino también consolidando la atención con el trinomio médica-enfermera-paciente;  potenciar la atención farmacéutica en oficinas de farmacia para las que quieran integrarse en un modelo diferente de pago de servicios, tratando de vincular su negocio no tanto a la venta de materiales de parafarmacia o farmacéuticos de bajo valor añadido, sino a la atención farmacéutica comunitaria, especialmente con pacientes polimedicados”.

Matesanz echa de menos en España “una industria farmacéutica estatal que pueda producir fármacos, vacunas u otros productos sanitarios en momentos como éste, o cuando haya peligro de desabastecimiento. Por lo demás, las dificultades económicas que se avecinan hacen cada día más necesario una estrategia adecuada para financiar las nuevas terapias como las CAR-T o los nuevos medicamentos de precios desorbitados cuyo acceso hay que garantizar para toda la población”.

Matesanz echa de menos en España “una industria farmacéutica estatal que pueda producir fármacos, vacunas u otros productos sanitarios en momentos como éste, o cuando haya peligro de desabastecimiento”

Para Martínez Olmos, la nueva política farmacéutica “debe ser capaz de asegurar el uso racional de los medicamentos y la incorporación de la innovación a un coste asumible. También debe considerar el apoyo a la investigación biomédica tanto en alianza con las compañías, como la puramente pública y la investigación independiente”. Martín Zurro y Segura comparten la esencia de esta recomendación, y acotan su necesidad “desde la perspectiva de la parte pública del sistema dirigida a racionalizar la oferta, los precios, la política de genéricos, la publicidad y las relaciones entre industria y profesionales. Como norma general sería necesario potenciar la transparencia de todo este ámbito y eliminar absolutamente algunas prácticas que pueden entrar en el campo de la corrupción”.

Lamata cree que ha llegado el momento de “renovar el modelo de fijación de precios de los medicamentos para que se acerquen al coste real de fabricación e investigación y no sean precios abusivos. El exceso de gasto anual por precios abusivos en España asciende a más de 8.000 millones de euros”. En su opinión, es importante “generar una capacidad industrial, tecnológica y de autorización y distribución de medicamentos y productos sanitarios de valor estratégico (vacunas, medicamentos esenciales, terapias avanzadas) para garantizar su producción a precio de coste, asequible para nuestro país, y evitar desabastecimientos”.

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El ‘olimpo’ de la ciencia en una sanidad híper-asistencial

El presente de la ciencia española, en general, está lleno de paradojas. Por una parte, somos conscientes de que contamos con científicos de primera categoría en todas las ramas del conocimiento y con centros de investigación punteros que son referencias internacionales. Y, a la vez, sabemos que buena parte del personal investigador avanza en precario, que el techo económico pospone muchos saltos hacia el futuro, y que, aunque los últimos gobiernos socialistas han asentado un Ministerio de Ciencia, la política mira a la ciencia como si fuera una realidad ajena a las prioridades sociales. Además, todos tenemos puestas muchas esperanzas en la ciencia, particularmente ante esta pandemia, pero ¿cuántas personas saldrían a la calle con una pancarta a defender una ciencia fuerte? Quizás la damos por hecho, o veamos a los científicos españoles demasiados distantes del asfalto.

Algo de todo eso salpica a la ciencia biomédica. En esta propuesta al por mayor de reconstruir el SNS preguntamos, como es lógico, qué se debe tener en cuenta para potenciar más la ciencia y la investigación en España y su conexión con la práctica clínica. Algunos -muy pegados a la realidad, por otra parte- consideran que “de momento, subir la inversión para acercarnos a lo que hacen los países más desarrollados, ¡y mantenerla!”, como destaca García Olmo. Seguramente muchos jefes de servicio de hospitales españoles piensen lo mismo: visto lo visto, que me quede como estoy… Pero un SNS fuerte que renazca de las supuestas cenizas de esta pandemia no puede estancar las aguas que le darán de beber en el futuro, incluso a corto plazo.

Además de aumentar los presupuestos, Zapatero reclama un trabajo sanitario más unido a los científicos, un déficit que se palpa en los centros, según Matesanz, por la escasa inversión y “un cortoplacismo que dificulta la estabilidad laboral y los salarios dignos para los investigadores en medio de presupuestos plurianuales que no garantizan líneas de investigación estables”.

Es evidente que uno de los problemas del SNS es la escasa incorporación del personal investigador a sus plantillas, como recoge la Ley de Investigación Biomédica, de 2007, entre otras cosas, porque, como dice Sánchez Perales, muchas veces la actividad científica de los sanitarios “depende casi exclusivamente de la buena voluntad de los profesionales a costa de su tiempo libre. La asistencia y la investigación deben ir a partes iguales, y ahora mismo la atención a los pacientes supone el cien por cien de la actividad de la mayoría de los clínicos”.

Sánchez Perales dice que la actividad científica de los sanitarios “depende casi exclusivamente de la buena voluntad de los profesionales a costa de su tiempo libre. Ahora mismo la atención a los pacientes supone el cien por cien de la actividad profesional”

Javier Padilla cree que “una adecuada dotación de personal del conjunto del SNS puede facilitar que se otorguen jornadas compartidas clínica-investigación, que en algunos niveles asistenciales y algunas comunidades autónomas son, a día de hoy, inexistentes. Para vincular la investigación y la clínica no podemos permitirnos que la gente que investiga y la que hace clínica sean diferentes”. Ahí está la clave del puente entre ciencia y pacientes que, según apunta Máñez, “conecta las necesidades reales con las líneas de investigación”, muchas veces cambiantes, ya que, para March, bailan demasiado los parámetros estratégicos y eso resta potencia y continuidad. Ese vaivén y los recortes a una actividad considerada posiblemente de lujo por la vía de los hechos, son las hemorragias crónicas más lacerantes en este ámbito, según Martín Zurro y Andreu Segura.

Ortún pone sobre el Estado la responsabilidad de ser “emprendedores y creativos” para que dé fruto el talento científico formado y preparado que trabaja en España, también en sintonía con el SNS, aunque después, la realidad, según Serafín Romero, es que “falta un desarrollo de la carrera investigadora de verdad” en el sector biomédico, fruto de un cierto desinterés político más que manifiesto, al menos entre los que miran a la ciencia con un catalejo casi marciano desde el escaño correspondiente.

Armengol reseña que la relación ciencia-clínica avanzará más cuando “la carrera de investigación sea independiente. Un jefe de servicio no es necesariamente el que publica más. Eso da pie a negros becados. Hay un talento increíble oculto detrás de supuestas estrellas”.

Martínez Olmos anima a las “alianzas nacionales e internacionales”, y el presidente de Semes subraya la oportunidad de “dar participación a las empresas y facilitar la transferencia del conocimiento a la realidad”.

No olvidemos, como destacaba ayer Lluis Montoliu, que en esta crisis en la que todos soñamos con el eureka de nuestros centros de investigación, muchos están confinados al teletrabajo, como si faltara voluntad de darle rienda suelta a un potencial extraordinario que hará brillar la sanidad quieran o no quieran las dificultades de un sistema con dejes arcaicos.

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La sociedad española no puede quedarse en el balcón

Pocos días después de la Fase 0 de esta desescalada, las patologías banales han vuelto a las urgencias. Es solo un síntoma de que muchas personas han confundido una prestación gratuita con una licencia para el abuso. Sin victimizar a la sociedad, que bastante tiene con lo suyo, los profesionales sanitarios son los primeros en reivindicar constantemente un uso racional del sistema sanitario, porque, aunque la atención se reciba sin facturas, todo cuesta dinero y es responsabilidad de una sociedad madura cuidarlo como oro en paño. ¿Será el aplauso de las 20.00 una manera de reconocer el trabajo de los profesionales en esta pandemia y de manifestar un compromiso real de la ciudadanía para que no naufrague una sanidad infrafinanciada y suprautilizada en exceso? Veremos.

Será el aplauso de las 20.00 una manera de reconocer el trabajo de los profesionales en esta pandemia y de manifestar un compromiso real de la ciudadanía para que no naufrague una sanidad ‘infrafinanciada’ y ‘suprautilizada’ en exceso? Veremos.

El SNS lleva años esforzándose por incorporar a los pacientes -representados en asociaciones proactivas- en la toma de decisiones. Esa dinámica, según los expertos, debe potenciarse particularmente a partir de ahora, como destaca March con el ejemplo de su propia actividad desde la Escuela Andaluza de Salud Pública, sobre todo si se pone en marcha el Sistema Nacional Sociosanitario donde todos acabaremos teniendo un pie dentro de alguna manera. Lo confirma Martínez Olmos señalando que “el nuevo SNS debe surgir de la interacción de profesionales cualificados y expertos, pacientes y de los partidos políticos representados en las Cortes Generales. Ni es una cuestión exclusiva de expertos, ni exclusiva de los responsables políticos.  Es algo tan importante que requiere la participación de todos”.

En este ámbito tendrá una importancia decisiva la educación para la salud de la población en materia de prevención desde la infancia, como resalta Sánchez Perales. Una población adulta sana es una gran respuesta de corresponsabilidad para el futuro de una sanidad sostenible.

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La Salud Mental: objetivo prioritario en el post-COVID

El G-20 consultado por Confidencial Digital subraya la obligación de avanzar en materia de Salud Mental desde ya, entre otras cosas, porque de esta pandemia los afluentes psíquicos son lógicos y serán caudalosos. Como apunta Casado, “lo esperable es un tsunami de problemas mentales por la dificultad de estas semanas y por la debacle económica que viene. Hará falta potenciar dinámicas comunitarias para que la propia sociedad civil pueda absorber el malestar secundario a la vida ordinaria”. Por eso Romero anima a “reforzar esta atención específica que va a llenar las consultas después de duelos incompletos, experiencias vitales extremas, sufrimiento, confinamiento, limitación del espacio afectivo…”.

Como complemento, no se puede dejar de mirar dentro del mismo mundo profesional sanitario, porque son igualmente personas, en este caso trabajando hasta límites insospechados en circunstancias de estrés llevadas al límite, como recuerda Joan Carles March, que propone además “dar un vuelco a la Salud Mental con atención más abierta, no solo para la población con problemas graves”.

Dice Zapatero que es necesaria una Estrategia Nacional de Salud Mental, incluso desde antes de que nos arrasara la COVID. Esta estrategia está aprobada desde 2014, y quizás es un buen momento para que su Comité de Evaluación y Seguimiento haga balance, mire la despensa, y proponga cómo debe afrontar el SNS un previsible aumento de la demanda porque, según Matesanz, “los estragos psicológicos que está causando la pandemia van a requerir un refuerzo y un replanteamiento a fondo de este sector que va a ser uno de los más solicitados en la fase post-COVID. Corre un riesgo serio de quedar desbordado y no dar a basto si no se toman medidas urgentes”. Y, ojo, porque podemos estar muy centrados en las urgencias, los respiradores y las vacunas, mientras nos olvidamos de una esfera fundamental de una población en estado de schok.

Es un buen momento para que el Comité de Evaluación y Seguimiento de la Estrategia Nacional de Salud Mental de 2014 haga balance, mire la despensa, y proponga cómo debe afrontar el SNS un previsible aumento de la demanda

Hablamos de un terreno donde la procrastinación ha sido también un modus regendi habitual, según confirma Sánchez Perales, “sobre todo en el ámbito infantojuvenil”. Y cuyo objetivo no estará en los estándares apropiados hasta que, como sugiere Mayol, no se considere “como parte del todo de la asistencia sanitaria”.

Dice Lamata, especialista en Psiquiatría, que “el coste personal, emocional y económico de estas semanas es alto. Vamos a tener más problemas de salud mental: ansiedad, depresión, irritabilidad…”. Incluso hay quienes van más allá sin quitar el pie del acelerador de los motivos que dispararán las patologías mentales en este contexto de crisis, como Amando Martín Zurro y Andreu Segura, que mantienen que “es muy posible que tras la pandemia se incremente la incidencia de algunos problemas de salud mental, pero lo más probable es que no se deban al virus, sino a las medidas tomadas para combatirlo. El incremento del paro, la pobreza y las desigualdades sociales están en el origen de estos problemas, cuyo abordaje, por tanto, no puede ni debe ser exclusiva ni principalmente médico o farmacológico si no multidisciplinario e intersectorial y dirigido a las causas primarias de los mismos”.

En sintonía, Javier Padilla ve “preciso que la prevista profecía de aumento de pacientes con problemas de salud mental no sea una profecía autocumplida. Para ello, debemos garantizar unas condiciones de vida digna para todo el mundo actuando sobre los determinantes sociales de salud, impulsar la atención comunitaria de prevención y de rehabilitación en este ámbito específico, y dotar de profesionales necesarios y suficientes a los centros de salud mental comunitaria, donde son atendidos mayormente los pacientes con trastorno mental grave”. Quizás ya estemos respondiendo tarde a estas recomendaciones.

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¿Un nuevo ‘Informe Abril’ para 2021?

Con esa visión de conjunto que le caracteriza, Miguel Ángel Máñez propone aprovechar las circunstancias para sacar “un nuevo Informe Abril en 2021. Sería algo positivo si conseguimos dejar de lado cualquier tipo de partidismo.  Si prospera, no podemos olvidar que los puntos de partida deben estar claros, y el carácter público de la sanidad y la gestión directa, por ahora, lo son”.

No olvidemos que aquel informe liderado por Fernando Abril Martorell ya alertaba hace dos décadas de “un cierto agotamiento del sistema sanitario” español. Sin embargo, el último estudio de estas características data de la etapa en la que Felipe González era presidente del Gobierno.

Hay líderes de sobra en la sanidad española para trabajar en esta línea para que las bolsas de procrastinación dejen paso a un organismo más vivo, y el Ministerio de Sanidad tiene poder de convocatoria y conocimiento de sobra para ejecutar esa tarea. En estas páginas de periodismo constructivo hemos hecho lo que hemos podido. En caso de tomar la iniciativa, Sanidad tiene la obligación de curar un defecto importante que contienen estas recomendaciones: contar con las voces femeninas a las que no hemos sido capaces de cautivar para estimular su participación. Aunque ni la sanidad ni los análisis tienen género y todos los participantes tienen interiorizado que tanto la Medicina como la Enfermería son profesiones ampliamente feminizadas, es importante que el resultado de este estudio obvie cualquier sesgo para que incentive a la mayoría.

Aunque ni la sanidad ni los análisis tienen género y todos los participantes tienen interiorizado hablamos de profesiones ampliamente feminizadas, es importante que el resultado de un posible segundo ‘Informe Abril’ obvie cualquier sesgo para que incentive a la mayoría

También hemos preguntado a este G-20 quiénes son las personas más preparadas para afrontar la reconstrucción del SNS. Del listado de candidatos, destacan los siguientes nombres: Rafael Bengoa, precisamente colaborador técnico de aquel Informe Abril; Ana Pastor Julián, ex ministra de Sanidad, ex presidenta del Congreso de los Diputados y artífice de muchas de las leyes que dibujan hoy la percha del sistema sanitario; Alberto Núñez Feijóo, actual presidente de la Xunta de Galicia con experiencia en la gestión del extinto Insalud; Rafael Cofiño, director de Salud Pública de la consejería de Sanidad del Gobierno de Asturias; Carme Borrell, gerente del Área de Salud Pública de Cataluña; María Teresa Moreno, enfermera y directora de la Unidad de Investigación en Cuidados y Servicios de Salud del Instituto de Salud Carlos III; Jordi Varela, colaborador académico de los Masters de la Fundació Robert y de Esade; José Manuel Freire, profesor de la Escuela Nacional de Sanidad y portavoz de Sanidad del PSOE en la Asamblea de Madrid; Mónica García, médica y diputada de Más Madrid en la Comunidad de Madrid y algunas de las voces que aparecen en este análisis, como José Martínez Olmos, Julio Mayol, Amando Martín Zurro, Vicente Ortún, José Ramón Repullo y Miguel Ángel Máñez.

Lógicamente, más allá de más visiones femeninas, el posible estudio debería incorporar más representantes jóvenes que representen a todos los ámbitos del SNS, incluyendo referentes de la Enfermería, la Farmacia, la calidad, la gestión, las organizaciones profesionales o los sindicatos.

Resumiendo: ¿Diagnóstico? Procrastinación crónica salvable. ¿Tratamiento?: acción, debate plural técnico y transversal constructivo no paralizante, voluntad política de cambio y reset. Seguramente, este sería el único elemento positivo que nos haya puesto sobre la mesa la pandemia del coronavirus.

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